Директору МОБУ СОШ № 12
__________________________________________
(ФИО директора)

__________________________________________
(ФИО заявителя полностью)

__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в __________ класс ________________________________________________
(наименование ОУ)

моего ребенка __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество учащегося (ейся)

Дата рождения учащегося (ейся) ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Адрес места жительства учащегося (ейся): __________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Адрес места пребывания: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Номер телефона учащегося _______________________________________________________________
Имеет право первоочередного, преимущественного приема да/нет (нужное подчеркнуть)
(основание особых прав, преимущества)____________________________________________________
Нуждается в обучении по образовательной адаптированной программе и (или) в создании
специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ОВЗ в соответствии с
заключением ПМПК (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с программой
реабилитации ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Согласие родителей (законных представителей) ребенка на обучение ребенка по адаптированной
образовательной программе (при наличии оснований)_________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях) учащегося (ейся):
Мать
1. Фамилия, имя, отчество_________________________________________________________________
2. Место работы _________________________________________________________________________
Номер телефона ________________________________________________________________________
Адрес электронной почты: ________________________________________________________________
Адрес места жительства: _________________________________________________________________
Отец
1. Фамилия, имя, отчество_________________________________________________________________
2. Место работы _________________________________________________________________________
Номер телефона _________________________________________________________________________
Адрес электронной почты: ________________________________________________________________
Адрес места жительства: _________________________________________________________________
Прошу организовать обучение моего ребенка на ____________________ языке.
«___»___________20___г.
__________________ ____________________________
дата

подпись

расшифровка подписи

Даю/не даю (нужное подчеркнуть) ________________________ на обработку моих
персональных данных и персональных данных моего ребенка в порядке, установленном
законодательством РФ.
«___»___________20____г. __________________
______________________
дата

подпись

расшифровка подписи

С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о
государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и
обязанностями обучающихся (локальными актами школы) ознакомлен (а).
«___»______________ 20___г.
_______________
_________________________
дата

подпись

расшифровка подписи